Есть ли альтернатива? Некоторые аспекты применения химиотерапии

Опубликовано: 30 июля 2015 г.
Рубрики:

Сегодня рак входит в тройку смертельных заболеваний человечества. По прогнозам к 2020 году он выйдет на первое место.  Причин тому много: курение, алкоголизм, обжорство, лежание на диване… Одна из главных -  увеличение продолжительности жизни, когда человек может дожить до «своего» рака.  А персонифицированный подход, при котором на новорожденного будет заводиться карта с расшифровкой его генома, позволяющая определить, какие болезни его поджидают в будущем, пока что остается мечтой медиков.

Но прогресс уже сегодня очевиден.  Если раньше диагноз «рак» был равносилен смертельному приговору, порой, отложенному на какой-то срок, то сегодня ситуация уже не выглядит безнадежной.  В борьбе с этим проклятьем современного мира люди за последние годы добились впечатляющих результатов. Медицина успешно использует огромный арсенал средств для достижения победы над этим недугом. Хирургия, медикаментозное лечение, радиотерапия стоят в одном ряду с таким достижением человеческого гения, как химиотерапия. С помощью последней тысячи и тысячи пациентов получили возможность жить нормальной жизнью в течение многих лет. Нелегок этот курс лечения, но все страдания с лихвой окупаются, и пациент возвращается к обычной жизни, о которой он каких-либо 15-20 лет назад мог только мечтать, когда ему ставили страшный диагноз.  

 До окончательной победы еще далеко. В 2012 году было зафиксировано 14 миллионов заболеваний и 8.2 миллиона смертей.  Эта статья о том, что тысячи пациентов, уже точно зная неотвратимый конец, сталкиваются с дилеммой - как провести эти последние месяцы.  Воспользоваться ли "химией" для продления жизни - вдруг поможет?! Или оставить все на волю Божью и получать морфий.

 Руководящим указанием для онкологов служит состояние самого пациента: если он прикован к постели и не может обеспечить себя самым необходимым для более или менее нормальной жизни, то ответ на этот вопрос – нет. Не надо мучить пациента. В конце концов, мы все смертны. Но для пациентов, которые вполне могут существовать самостоятельно, этот вид лечения может и даже должен рассматриваться как разумный выбор. Несмотря на все побочные явления этого вида лечения – а они порой мучительны - врачи считают, что пациенту даже в терминальной стадии развития болезни стоит попытаться продлить себе жизнь или по крайней мере сделать ее сравнительно сносной.   Исследования, проведенные в Center for Research on End-of-Life Care at Weill Cornell Medical College,  показывают, что и такие вполне самостоятельные пациенты могут не  получить никакой выгоды от этого вида лечения. Для них жизнь становится только хуже, а финальные дни сравнимы с финалом пациентов, отказавшихся продлевать себе жизнь. Для тех, кто сравнительно здоров, это лечение зачастую только ухудшает ситуацию с их состоянием, несмотря на разного рода руководства, в которых рекомендуется этот вид лечения. Это исследование показало, что химиотерапия  в некоторых случаях не способствует  ни продолжительности жизнь, ни улучшению ее качества. 

 Опубликованные данные основаны на наблюдениях за 312 пациентами, которым по всем прогнозам оставалось жить не более нескольких месяцев. Многим и того меньше. Они наблюдались в шести разных клиниках по всей стране, и у всех были опухоли (самые разные) с метастазами.  Половина их них выбрала химиотерапию.

  После их смерти исследователи опрашивали родственников и лечащих врачей – как людей наиболее знающих ситуацию – в целях оценить психологическое и физическое состояние усопших в их последние дни. Опасение, что врачи могут лгать, не подтвердилось, ибо описание состояния больных совпало с мнением самих больных.

 Для тех, кто был при смерти, ситуация осталась прежней - независимо от наличия или отсутствия химиотерапии.  Но для 122 пациентов, более здоровых, результаты были поражающими. 68 человек отметили, что их состояние только ухудшилось.  Среди тех, кто лечения не получил, таких было только 31.   Директор этого центра д-р Пригерсон сказал, что он и его коллеги ожидали прямо противоположного результата: «Настоящий шок испытали те, кто надеялись на улучшение ситуации, но этого не было.  Более того, пациенты прошедшие через «химию», получили сильный психологический удар в добавлению к тем страданиям, которым они подверглись». Но он же добавил, что будущие исследования должны включать ежемесячные оценки и большее количество вопросов, задаваемых пациентам.

 Конечно, разницы в смертельных исходах для обеих групп не было. Но надо заметить, что в исследованиях не ставилась задача определения возможности выживания. Поэтому эксперты весьма осторожно относятся именно к этому результату.  Могло просто совпасть, что никто не выжил, тем более, что и пациенты были отобраны весьма специфически – практически ни у кого не было шансов.  Кстати, не вся потенциально полезная информация стала достоянием медицинской общественности.  Не были указаны виды химиотерапии, и история лечения этих больных тоже осталась за кадром. 

 Другие онкологи говорят, что не надо приходить к всеобщему обобщению, основываясь на результатах именно этого исследования.  Они не затронули общую картину хотя бы потому, что вопросы, задаваемые пациентам относительно качества жизни были весьма специфичны. Их было всего  три. Такое количество можно приравнять к фотоснимку. А фотография в таких случаях не дает полной картины происходящего.  Предметом этой статьи не является выяснение, какие это были вопросы, сколько их надо было задавать, чтобы точно определить, изменилось ли качество жизни пациентов и в какую сторону.  Скептики просто указали, что вопросов было явно недостаточно.

 Кроме того, испытания эти были проведены в первом десятилетии XXI века.  За это время наука, как говорят, на месте не стояла. Появились новые более эффективные лекарства.  Они дают меньшие побочные эффекты, потому что менее токсичны в отношении к другим органам тела. Медики научились лучше управляться с такими побочными явлениями. Да и доктора стали лучше понимать, кого лечить, а кого уже не надо трогать. Самое важное, все же, это глубоко индивидуальный подход к каждому пациенту, который нуждается в химии.  Ведь кто-то цепляется за жизнь до конца, сражается… а другой пациент много больше ценит само качество жизни и не хочет больше страдать… третий – хочет дожить до свадьбы дочери…  Да мало ли причин для желания жить как можно дольше! 

 Но сегодня руководства по химиотерапии базируются на задаче уменьшения самой опухоли и метастазов, но не на улучшении качества жизни. В будущем улучшение качества жизни обязательно войдет в инструкции. Но это в будущем. Пока что эти результаты говорят о том, что всегда нужен честный разговор с пациентом и изучение влияния такого лечения на качество его жизни.  Что пациент должен знать точно, так это не только то, что лечение продлит его жизнь еще на несколько недель (что, порой, очень важно для пациента), но и то, что он испытает в процессе этого срока. Будет ли его жизнь  адом или она будет достаточно благополучной, хотя бы три недели или даже все шесть, восемь, десять…

 Можно привести много примеров, когда родственники умершего раскаиваются в том, что тянули и тянули жизнь близкого им человека, хотя никаких надежд уже не было. Задним числом они стали понимать, что нельзя было этого делать.  Надо было отпустить человека а с миром. Они не думали о такой неотъемлемой составляющей, как качество жизни. То, какие страдания они причиняли любимому ими человеку, до них дошло потом.

 И другой пример, когда будущая бабушка не хотела умирать, пока не увидит внучку. Она прошла через «химию», она страдала, но успела перед смертью прижать крохотный комочек к груди и сказать: «Как тебя любит твоя бабушка!» Умерла счастливой благодаря химиотерапии.  Ее родные не сожалели о «бесполезном» лечении. Они даже не рассматривали альтернативный вариант.

Закончить статью хочется на оптимистической ноте. Можно привести слова одного пациента. Имя называть необязательно. Ему 75 лет. У него рак поджелудочной железы. На сегодня, увы, это  тот вид рака, который еще не научились лечить. Но пациент выбрал химиотерапию, и побочные явления пока что вполне терпимы. Он уже на много месяцев пережил срок, который ему отпустили ему врачи перед началом лечения. «Мне не становится лучше, и я не ожидаю этого», - говорит он. – Но пока что жить можно.  Если станет хуже, или я потеряю способность к нормальному существованию, я прекращу химиотерапию, ибо хочу улыбаться до последних дней моей жизни».