Американская медицина: хвала в деталях

Опубликовано: 16 сентября 2013 г.
Рубрики:

Моя личная падучая

Немногим более года назад меня одолела падучая. Первый раз вдруг упал, войдя в ванну. Не сильно так, осел и тюкнулся головой о крышку, закрывающую батарею отопления. Не больно, но обидно. Решил, что это от того, что резко перед тем встал. Потом как-то спускался с горки, понесло, тоже упал. Ну, наверное, от большой скорости разгона.

Прошел год, вышел я из джакузи, в которой пробыл долго — минут 20, встал у стены, голова закружилась и замутило. Очнулся от того, что соседи по джакузи тормошили, один спрашивал: что с вами? Да что, заснул, говорю. Сплю я. Был недоволен побудкой. Посмотрел вбок — лежу на каменном полу. Э-э, да это не сон. А что? Да ясно что — потеря сознания.

Лечащий врач Ирина Коган направила на ультразвук, а потом и на кэт скэн. Результат: одна сонная артерия забита на 90 процентов, вторая — на 45. Вот которая на 90 — та и дает такой пьяный эффект. Сам по себе он очень экономичен. Такое впечатление, что выпил бокал шампанского. Или два. Но врач-кардиолог Илья Гельфанд (брат доктора биологических наук и борца за академические права Михаила Гельфанда), к которому меня послала дивная Ирина Коган, резоны бесплатной выпивки отверг. Он сказал, что забитая артерия грозит тромбом и инсультом. И еще — внезапной потерей сознания в любой самой неподходящей обстановке, когда можно рухнуть как кедр ливанский и не собрать костей. Так что, сказал мудрый Илья, я вас отправляю на second opinion к сосуднику. Вам позвонят и назначат прием.

Через недельку звонят из госпиталя. У вас такого-то числа прием у хирурга Альмухаммеда. Только вы не пугайтесь. Он очень хороший врач. Не беспокойтесь. Он хотя и Альмухаммед, но очень хороший человек.

Помилуйте, я и не сомневаюсь. У арабов, начиная еще с Авиценны, отменные традиции в медицине. К тому же в таких госпиталях как Beth Israel (один из лучших в мире) в принципе не может быть плохих врачей и нехороших людей. Точнее, были двое — братья Царнаевы. Тамерлана так и не оживили (бог с ним), а Джохара выходили, теперь вот сколько расходов с судом.

Альмухаммед повторил процедуры, да — 90 процентов забито. Это результат давней операции по удалению раковой опухоли на слюнной железе. Тогда после удаления на всякий случай дали 20 сеансов-выстрелов из кобальтовой пушки. Как там она помогла или нет — не известно, но произошел ожог артерии, он зарубцевался — и вот результат, артерия перекрылась соединительной тканью, на которую наслоились разные холестерины. Надо ставить стент.

Что это за такое? А это такая трубочка, которая расширит артерию.

Происхождение слова «стент» остается неясным. Форма глагола «стентирование» известна давно. В соответствии с Merriam Webster существительное stent произошло из английского глагола extenten (растянуть), каковой в свою очередь пришел из латинского причастия extentus, прошедшего времени от extendere (растянуться).

Есть три способа: вырезать сужение и сшить стенки сосудов, поставить стент, сделать обводку сужения шунтом из куска сосуда, взятого из ноги (шунт). Ну и какой лучший? Вырезать — это настоящая операция. Шунт — тоже. Рядом мозг. В случае чего, разрыв артерии после операции, скажем, и вы обречены. Расширение артерии баллончиком (ангиопластика) может дать только временное улучшение, а потом снова все забьется. Так что лучше всего — стент.

А этот стент из чего? О! Из хромо-платинового сплава.

— Это хорошо. Только не говорите об этом Петрику.

Илья Гельфанд засмеялся — оказывается он был в курсе эпопеи с этим великим аферистом и знал о разбойных похищениях платины в России (до сих пор ни одно не раскрыто). Обо мне тоже знал от брата Михаила и читал мои статьи!

 

Второе рождение

В общем, назначили процедуру через месяц. Потом перенесли на два дня, и она точно совпала со днем рождения! Значит — знамение. Второе рождение.

Сама операция по постановке стента появилась недавно — в 2003 году. А вот стенты в коронарные сосуды, скажем, делаются давно. Почему так? Все потому же — до сердца путь ближе, особенно через артерии руки, и мозг высоко — на безопасном расстоянии. А сонная артерия далеко, и мозг рядом. Настолько все опасно, что сама процедура до сих пор находится под контролем FDA (Федеральное управление по продуктам и лекарствам).

Пробираются к сонной артерии через паховую вену — то есть, через все тулово, метр пути. Делают в вене отверстие (даже два), вставляют пробочку с дырочкой типа сальника (чтобы не пробивала кровь), в нее вводят зонд и продвигают его через весь путь к шее, к сонной артерии. На конце зонда целое устройство: нечто вроде зонтика-фильтра, который раскрывается при достижении закупоренного места. Это для того, чтобы при последующих манипуляциях этот фильтр задерживал оторвавшиеся частицы-тромбы. После этого раздувают баллончик, находящийся внутри сплющенной (свернутой) сетчатой трубочки (это и есть стент). Сплющенная трубочка превращается в цилиндрик, расширяющий проход артерии до нормы. После этого зонд с баллончиком извлекают из артерии, а стент остается в сосуде навсегда.

Вся процедура идет под контролем рентгеновской телекамеры с периодическим запуском в артерию контрастного вещества. От этого в шее становилось горячо как от стакана чая. Но — что важно — без общего наркоза! Боли нет, так как природа предусмотрительно не снабдила стенки сосудов нервными окончаниями. И вот живое сознание пациента используется при процедуре постановки стента, как тончайший прибор. Бригада врачей состояла из 6 человек, один все время меня спрашивал: как слышите меня? Сожмите кулак. Проследите глазами за моими пальцами...

То есть, нет ли повреждений тонких функций мозга? Ибо маленький тромб, который не заметил рентген — и все пропало. Да и вообще мало ли какую реакцию на вторжение даст мозг.

Первыми признаками закупорки сонных артерий могут являться кратковременные нарушения речи или понимания собеседника (5-10 мин), нарушение управления частями тела — рукой или ногой в течение часа и более.

В недавно проведенном в клинике Хадасса исследовании выяснилось, что покрытые специальным лекарственным составом стенты, применяющиеся для стентирования, особенно эффективны. Лекарство постепенно выделяется в кровь, постоянно разжижая ее, предупреждая тем самым образование тромбов. Эта технология стала революцией в лечении.

До сих пор процедура дает 3 процента плохих исходов (летальный или паралич). Посему подписываешь бумагу, что согласен и никого не будешь винить. То есть, с летальным я согласился, с параличом — нет. В случае чего — усыпляйте прямо на столе.

В общем, все прошло превосходно. Альмухаммед — великий дока. Сам из Сирии, только в этом году вывез семью, спасая ее от братьев-мусульман, от местных джамахеров и вообще от арабской справедливости.

Человек с юмором. Спрашиваю: можно вас называть головорезом (cutthrow)? Смеется — можно.

Одна деталь, не имеющая прямого отношения к процедуре, но показывающая деликатное отношение к пациенту. Операция проходила ниже пояса, и как только халат был приподнят, на чресла сразу же положили узкую полосу из ткани, чем-то напоминающую такую у фараонов. В бригаде были только мужчины, но они полагают, что не стоит добавлять стресс и неловкость больному.

 

В реанимации

Палата реанимации огромная, я там один. Весь в проводах, датчиках, приборах. Две капельницы. Но туалета нет. Специально, чтобы не было соблазна вставать. Вот тут и стала ясна мудрость фразы «лучше синица в руках, чем утка под кроватью». Ну, утка еще ладно, а вот быть капитаном судна — это было не по мне. Посему я потихоньку отсоединил все провода и трубочки, все приборы и тайно выполз в коридор, где и нашел туалет для персонала. На обратном пути был засечен медсестрой. Как! Как вы могли! Тут же прибежал дежурный психиатр.

Какой сейчас год? Так. А месяц? День? А как вас зовут? Где вы находитесь (мой ответ — in the Beth Israel Hospital его заметно успокоил). Он вышел и тут же вошел обратно. Я спрашиваю: вы забыли спросить, кто у нас президент? Барак Обама. Он засмеялся и сказал, что со мной все окей.

Давление крови стало вместо прежнего высокого низким — верхнее меньше 80, даже 60 было. Это потому, что из артерии убрали преграду, лишнее сопротивление. Посему оставили меня в палате еще на один день. Стало быть, снова мне пришлось вырываться из пут и выходить в коридор.

Вернулся незамеченным, даже успел все подсоединить. В это время мои манипуляции засекли. Вошли два врача и сестра. Врач говорит: He is the independent person! Так, мы тут даем трехмесячные курсы персоналу для обучения подключать всю эту аппаратуру, а вы сделали это сразу сами?

Значит, совсем здоровы. Давайте мы вас выпишем.

Давайте! Free again!

Уходя я обнял сестру — вы самые лучшие в мире! Она с радостью согласилась.

Сколько стоило? Мне — ничего. Все покрылось страховкой медикейда. Точно пока не знаю, но многие десятки тысяч долларов.

 

Кое-что о приоритетах (В качестве послесловия)

dotter w.jpg

Пионеры ангиопластики и стентирования
Пионеры ангиопластики и стентирования Чарльз Доттер (справа),  Андреас Грюнциг (в центре) и Эберхардт Зайтлер на симпозиуме в Кёльне в 1975 г.
Пионеры ангиопластики и стентирования Чарльз Доттер (справа), Андреас Грюнциг (в центре) и Эберхардт Зайтлер на симпозиуме в Кёльне в 1975 г.
Среди ученых и врачей, открывших и совершенствующих метод ангиопластики, есть фамилия и нашего бывшего соотечественника, члена-корреспондента российской Академии медицинских наук Иосифа Ефимовича Рабкина. Около двух десятков лет д-р Рабкин живет в Бостоне, и здесь широко ходит молва о том, что именно он изобрел стенты. Здесь, мягко говоря, правда перемешена с вымыслом. В американской медицинской обзорной литературе имя д-ра Рабкина встретилось мне всего один раз (на самом деле и это — большой успех) при упоминании, что среди первых в России, кто применил стентирование, был Рабкин.

В России Иосиф Рабкин представил «растопыренные» (саморасширяющиеся) нитиноловые спиральные стенты, которые сами расширялись при температуре тела. После экспериментальных испытаний на животных он использовал их в клинической практике, начиная с 1985 года. В начале 1990-х он сообщил об успешных результатах лечения непроходимости сосудистой системы у 268 пациентов.

Тут следует сказать, что во-первых, первыми нитиноловый сплав использовали для стентов в 1983 году (на два года раньше Рабкина) доктора Доттер (Dotter) и Крэгг (Cragg). Кстати, Доттер взял себе в качестве лейбла изображение газового разводного ключа, патрубка и титул «сантехник тела». Во-вторых и в главных, применение «металла с памятью» оказалось тупиковым путем в развитии ангиопластики. Проволоку из этого сплава закручивали в спираль при одной температуре, потом распрямляли и вводили в артерию, а она при температуре тела снова сворачивалась в спираль.

Достаточно было чуть промедлить или попасть в не совсем нужное место, как проволока превращалась в спираль, и после этого с ней уже ничего нельзя было поделать. Она там застревала: ни вытащить, ни поставить другой стент. Только хирургическое удаление.

Метод вызвал жесткую критику, его не приняли. Рабкин, пользовавшийся тогда поддержкой министра здравоохранения и директора Всесоюзного научного центра хирургии АМН Петровского, со страшной силой проталкивал свою спираль. Возникли затяжные конфликты. Петровский перестал быть министром в 1981 году, а потом и вовсе отошел от дел (ушел с поста директора в 1988 году), а при новом директоре центра хирургии Рабкина лишили лаборатории и даже права практиковать. Метод саморасширяющихся нитиноловых спиральных стентов окончательно отвергли.

А как это расценили с подачи Рабкина в русской прессе США? Ученики, пишет русская пресса, предали учителя. Цитирую: «Перестройка подводит итог жизни и деятельности Рабкина в России: его изобретение начинают растаскивать — и не кто-нибудь, а ученики, они спешат запатентовать открытие, кто в Европе, кто в Америке. Растерянность и отчаяние сменяются надеждой: он поедет в Америку и будет продолжать своё дело! Но в Америке работа его не ждала. Коллеги-учёные не смогли предложить ему позицию: нет лицензии, да и возраст уже не тот. А ловкачи, такие, как МакНамара, сам запатентовал его изобретение и воспользовался им. Оказывается, и в Америке царят те же законы плагиата и равнодушия».

В США доктор никакой медицинской карьеры не имел, но стал писать книги воспоминаний и превозносить свой приоритет в мире. Откуда следовало, что названные выше славные имена пионеров в области стентирования любо дутые, либо, хуже того, они украли у Рабкина его изобретение и «запатентовали его под своими именами».

В науке отрицательный результат — тоже результат. За то, что стал первым интервенционным хирургом в России — доктору Рабкину честь и хвала. За то, что почти трем сотням пациентов вернул возможность полноценной жизни, — поклон. Ну, а то, что доктора немного подвела страсть к саморекламе, то с кем не бывает.

Этапы и пионеры ангиопластики и стентирования

1929: Вернер Форсманн в Германии ввел катетер в собственное сердце, доказав, что эта процедура может быть безопасно выполнена.

1958: Мейсон Сонз (F. Mason Sones) в клинике Кливленда обнаружил, что контрастное вещество может быть введено в сердце без вреда для пациента. Это открытие привело к ангиографии.

1964: Чарльз Доттер в Портленде, штат Орегон, использовал катетеры, чтобы открыть забитые части в периферических артериях.

1977: Андреас Грюнциг (Gruentzig) в Швейцарии выполнил первые процедуры баллонной ангиопластики. Этот выдающийся хирург, увы, погиб вместе со своей женой в авиационной катастрофе на своем самолете 27 октября 1985 года в возрасте всего лишь 46 лет! Доттер был пионером в использовании катетеров для прохождения сужений в периферических артериях рук, ног и ступни. Грюнциг создал на этой основе устройство с баллоном и катетером для его использования в коронарных артериях для лечения заболеваний сердца. Баллонная ангиопластика родилась! Первую баллонную ангиопластику он провел на больном в 1977 году. Это пациент Дольф Бахман, который жив и здоров по сей день.

1978: Основано Общество сердечно-сосудистой ангиографии и интервенций (SCAI), первая профессиональная ассоциация интервенционных кардиологов под руководством Мейсона Сонза и Мелвина Джадкинса (Judkins).

1994: Первый стент был одобрен FDA.

 

2003: FDA утверждает использование стентов с лекарственным покрытием, которые были разработаны после обычных металлических стентов, чтобы прекратить рост рубцовой ткани (рестеноза).